肿瘤免疫治疗相关毒性管理指南盘点

被喻为“抗癌神药”的PD-1抗体Opdivo® (Nivolumab)和Keytruda® (Pembrolizumab)相继在中国获批上市，掀起了肿瘤免疫治疗新高潮。以PD-1/PD-L1疗法为代表的肿瘤免疫治疗从临床到实践，在多个瘤种、人群中取得了显著的生存获益，随之而来的免疫治疗相关毒副作用(immune-related adverse events , irAE)也逐渐为人所知。

与化疗和小分子靶向药物相比，免疫治疗作用机制独特，irAE的毒性特征、发生时间等都与化疗、靶向治疗存在一定区别。随着免疫治疗的应用和临床证据的积累，irAE管理逐渐成为临床实践中的重要环节。现已有多个免疫治疗相关毒性管理指南陆续发布，为临床中irAE的监测和处理提供指导借鉴。

免疫治疗的毒性管理：ESMO 诊断、治疗和随访临床实践指南

欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology, ESMO)率先于2017年5月在Ann Oncol杂志发表了《免疫治疗的毒性管理：ESMO诊断、治疗和随访临床实践指南》1。指南内容涉及免疫检查点抑制剂治疗中免疫相关毒性发生率，发生时间及irAE处理的总体原则，并介绍了免疫治疗相关的皮肤，内分泌，肝脏，胃肠道，神经，心脏，肾脏等毒性的诊断评估和处理流程。

SITC免疫检查点抑制剂相关的毒性管理专家共识

2017年11月，肿瘤免疫治疗学会(Society for Immunotherapy of Cancer ,SITC) 在JITC杂志上发表了《SITC免疫检查点抑制剂相关的毒性管理专家共识》2，共识的撰写由来自美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)，美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)，美国癌症研究协会(American Association for Cancer Research, AACR)，美国国家癌症研究所(National Cancer Institute, NCI)，美国肿瘤护理协会(Oncology Nursing Society, ONS)等权威机构的代表共同参与，并涵盖了肿瘤内科医生，外科医生，交叉学科疾病专家，药剂师，护士等多领域多学科专家组成员。与ESMO指南相似，SITC共识对免疫检查点抑制剂治疗相关器官特异性毒性的管理提供建议，并强调了诊断评估、转诊的重要性。

ASCO/NCCN免疫检查点抑制剂治疗相关毒性的管理指南

2018年2月，美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology, ASCO)联合美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)同时在JCO和NCCN.org联合发布了它们共同制定的《免疫检查点抑制剂治疗相关毒性的管理指南》3,4。指南基于2000至2017年间发表的指南、综述、荟萃分析、RCT及案例报道等循证资料，但同时由于免疫治疗相关的证据有限，众多的指南共识由专家组意见形成。指南内容包括肿瘤免疫治疗相关皮肤毒性，消化道毒性，肺毒性，内分泌毒性，神经系统毒性，肾毒性等irAE的管理，对不同器官irAE的诊断与处理建议更为系统详尽，并对毒性的早期识别、患者在毒性管理中的参与及免疫检查点抑制剂的停药及重新使用进行了专门的阐述。

各大权威机构发布的指南详细梳理了irAE的具体管理流程，对免疫检查点抑制剂的临床应用具有重要意义。中国目前暂无irAE管理相关指南发布，但随着免疫检查点抑制剂在肿瘤治疗中临床经验和证据的不断积累，相关指南会不断的更新优化，irAE的临床管理会更加系统规范，使接受肿瘤免疫治疗的患者能规避风险，取得更大的获益。

参考文献：

1         Haanen JBAG, Carbonnel F, Robert C, et al. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017 Jul 1;28(suppl_4):iv119-iv142.

2         Puzanov I, Diab A, Abdallah K, et al. Managing toxicities associated with immune checkpoint inhibitors: consensus recommendations from the Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) Toxicity Management Working Group. Journal for Immunotherapy of Cancer, 2017, 5(1):95.

3         Brahmer J R, Lacchetti C, Thompson J A, et al. Management of Immune-Related Adverse Events in Patients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol.2018 Jun 10;36(17):1714-1768.

4         Management of Immunotherapy-Related Toxicities.Version 1.2018.